تفسير حالة | كيفية تعظيم فائدة توسيع اللمعة عند ترافق التداخل التاجي الطارئ عبر الجلد PCI مع آفات عند تفرّع الجذع التاجي الأيسر؟

مقدمة

تُعدّ استراتيجية العلاج في حال الآفات عند تفرّع الجذع التاجي الأيسر موضوعًا مثيرًا للجدل في الممارسة السريرية. فكيف يمكن اختيار الاستراتيجية العلاجية المثلى في حالة إجراء تداخل تاجي عبر الجلد PCI؟ وهل يساعد اختيار الأجهزة المختلفة الجرّاح على تحقيق نتائج أفضل؟

نستعرض اليوم معكم حالة سريرية تتناول هذا السؤال: كيف يمكن تحقيق أفضل نتيجة علاجية عندما يترافق التداخل التاجي الطارئ عبر الجلد مع آفات عند تفرّع الجذع التاجي الأيسر؟

01 معلومات المريض

المعلومات الأساسية:
الجنس: ذكر؛
العمر: 43 سنة؛
الوزن: 80 كغ؛

القصة المرضية:
الشكوى الرئيسية: ألم صدري مفاجئ منذ 11 ساعة؛
القصة المرضية الحالية: أُصيب المريض بألم صدري بعد جهد منذ 11 ساعة، ترافق بتعرق غزير وضيق نفس ووهن عام، ولم يتحسّن مع مرور الوقت. أظهر تخطيط القلب في المستشفى المحلي وجود "احتشاء حاد في الجدار الأمامي للقلب".
السوابق المرضية: تم تركيب دعامة في الشريان الأمامي النازل LAD قبل ستة أشهر بسبب ذبحة صدرية، إلا أن المريض لم يلتزم بالعلاج الدوائي بعد العملية؛ مصاب بالسكري منذ سبع سنوات، معالج فمويًا بالميتفورمين والغليميبيريد، لكن سكر الدم غير مضبوط جيدًا؛ لديه فرط شحوم الدم منذ عدة سنوات؛
السوابق الشخصية: مدخن منذ 30 عامًا بمعدل 40 سيجارة/يوم، يشرب الكحول في المناسبات؛

الفحص السريري:
المريض واع ومرهق في وضعية نصف جلوس؛
ضغط الدم: 124/94 مم زئبقي، النبض: 96 ضربة/دقيقة؛
لا شذوذات في إصغاء القلب أو الرئتين أو البطن، لا وذمات في الطرفين السفليين؛

الفحوص المخبرية:
إيكو القلب الملون: الكسر القذفي EF: 43%، انخفاض حركة الجدار الأمامي للبطين الأيسر، ولا توجد تشوهات في الحجرات أو الصمامات أو الأبهر؛
cTNI: 4.0 نانوغرام/مل، MYO: 807 نانوغرام/مل، CK-MB: 278 نانوغرام/مل؛
سكر الدم: 14.64 مليمول/لتر

الفحص عند القبول:
تخطيط القلب الكهربائي: تزحل القطعة st إلى الأعلى على المساري I و avL و V1-V6

الاستشفاء
استمر الألم الصدري بالازدياد بعد القبول، مترافقًا مع تعرّق غزير وشعور بدنوّ الأجل. لم يستجب المريض لجرعة التحميل من الأسبرين والكلوبيدوغريل. كما لم يتحسّن بعد إعطاء النتروغليسيرين. أُعطي أيضًا المورفين كمهدّئ ومسكن للألم من دون تحسن واضح. وبناءً على الأعراض السريرية، أُعطي جرعة تحميلية من التيروفِيبان ثم استمر الإعطاء بالتسريب الوريدي، ما خفّف الألم جزئيًا فقط. تم اتخاذ القرار بإجراء تداخل تاجي طارئ عبر الجلد PCI.

التشخيص الأولي
1. داء القلب التاجي العصيدي
1.1 احتشاء واسع حاد في الجدار الأمامي للقلب
2.1 الوظيفة القلبية من الدرجة الأولى (تصنيف كيليب)
2. السكري من النمط الثاني
3. فرط شحوم الدم

02 تصوير الأوعية التاجية

تصوير الشريان التاجي الأيمن
تضيق خفيف في الجزء الداني من الشريان التاجي الأيمن RCA

تصوير الشريان التاجي الأيسر
تضيق متوسط إلى شديد في فتحة الجذع الأيسر LM، ولا توجد شذوذات واضحة في الدعامة المزروعة سابقًا DES

التحليل والتدبير
تضيق خفيف في الجزء الداني من الشريان التاجي الأيمن RCA
تضيق متوسط إلى شديد في فتحة الجذع الأيسر LM يشير إلى أن الوعاء المصاب هو الوعاء المسبب للاحتشاء. تم التخطيط لإعادة التروية الطارئة؛
العلامات الحيوية مستقرة، لكن نظرًا لإصابة الجذع الأيسر وصغر سن المريض، تم تركيب جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم ECMO؛

03 الإجراء الجراحي

الإجراءات التمهيدية

بوجود جهاز ECMO، تم الوصول إلى الشريان التاجي الأيسر عبر الشريان الكعبري باستخدام سلكين إرشاديين، وتم اختيار قسطرة توجيه نوع EBU3.5، وبالون بقطر 2.5 مم للتوسيع الأولي عند ضغط 12 جوي.

التصوير الفوري بعد الإجراءات التمهيدية

أظهر التصوير البصري المقطعي التوافقي OCT تضيقًا شديدًا في الجذع الأيسر، بينما كانت فتحات الشريان الأمامي النازل LAD والشريان المنعطف الأيسر LCX طبيعية تقريبًا.

الإجراء الأساسي 1

تم زرع دعامة بحجم 3.5×16 مم في مسار الجذع الأيسر-الشريان الأمامي النازل، وتم توسيعها عند ضغط 18-20 جوًا، ثم أُجري توسيع لاحق عالي الضغط باستخدام بالون 3.5×10 مم لتطبيق تقنية التحسين القريب (تم التوسيع عند ضغط 18-20 جوًا).

بعد تبديل السلك الإرشادي، أُجري نفخ البالون المزدوج المتقابل KBI باستخدام البالون عالي الضغط 3.5×10 مم عند ضغط 20 جوًا، ثم أُعيد إجراء تقنية تحسين التوسيع الداني Re-POT.

أظهر التصوير البصري المقطعي OCT عدم اكتمال تمدّد الدعامة وضعف التحامها مع الجدار في منطقة الشريان الأمامي النازل والجذع الأيسر LAD-LM.

الإجراء الأساسي 2

يُعدّ ضعف التحام الدعامة في الجذع التاجي الأيسر عامل خطر كبير لحدوث تضيق داخل الدعامة أو خثار حاد داخل الدعامة في الجذع الأيسر أو مضاعفات قلبية تاجية خطيرة أخرى تُسيء إلى إنذار المريض وقد تكون مهددة للحياة.

يتميز تصميم بالون POT™ (3.5×10 مم، ضغط 22-24 جوًا) بكتف قصيرة ومستديرة، ما يتيح تحديد الموضع بدقة وتحقيق توسّع مثالي، ما يحسّن التحام الدعامة مع الجدار ويحقق أقصى مساحة للمعة ويشكّل بنية فوهات تفرّع الأوعية بالشكل الأمثل. أظهر تصوير الأوعية استعادة فورية لتدفق الدم.

التصوير الوعائي بعد العملية مباشرةً

ملخص الحالة

خصائص الحالة
خضع المريض سابقًا لتركيب دعامة بسبب داء الشرايين التاجية، لكنه أُصيب مجددًا باحتشاء عضلة القلب نتيجة عدم الالتزام بالعلاج الدوائي. تترافق إصابة الجذع التاجي الأيسر مع معدل وفيات عالٍ وإنذار سيئ جدًا، وتمثل تحديًا كبيرًا لقدرات الفريق الطبي على تقديم العلاج.

تقييم النقاط الأساسية للإجراءات التمهيدية:
تمت حماية المريض بتركيب جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم ECMO، واستُخدم التصوير البصري المقطعي داخل الوعاء OCT لتقييم الحالة الوعائية بدقّة، تلاه علاج سريع بدعامة واحدة لاستكمال إعادة التروية.

النقاط الجراحية الأساسية:
إتمام إعادة التروية بسرعة وزرع الدعامة بدقة في الجذع الشرياني التاجي الأيسر مع التأكد من الدقة بعد التوسيع.

النقاط الخاصة باستخدام الأجهزة:
يُعدّ بالون POT™ البالون الحصري لتقنيتي التحسين القريب والتحسين البعيد، وله مزايا واضحة في علاج إصابات التفرع، وهو الخيار الأمثل لتقنية التحسين القريب.

يُستطبّ استخدام بالون POT™ أثناء زرع الدعامات في آفات التفرّع الوعائي ولتحسين نتائج الدعامة بعد التوسيع. يتيح تصميم الكتف القصير للغاية للبالون تموضعًا دقيقًا وتوسّعًا محكومًا، ما يضمن التحام الدعامة الكامل بجدار الوعاء الدموي. أما المادّة الفريدة التي صُنع منها البالون فتُبقي تغيّرات الامتثال في حدّها الأدنى، ما يحول دون حدوث ظاهرة "عظمة الكلب" ويقلّل من الأذى الواقع على الأوعية الدموية السليمة المحيطة.