تفسير حالة | الاستراتيجيات والأمثلة في العلاج داخل الوعائي لتكلّس الأطراف السفلية الشديد

مقدمة

تتمثل الأعراض الشائعة لتكلّس الأطراف السفلية الشديد في برودة وتنميل الساقين والعرج المتقطع. . وفي الحالات المتقدمة، قد تظهر آلام مستمرة مع ضعف أو غياب نبض شريان ظهر القدم، وقد تتطور الحالة إلى غرغرينا عند حدوث انسداد شرياني كامل. تدمر الآفات المتكلسة الجدار الطبيعي للأوعية الدموية، ما يسبب تفاوت الضغط على جدران الوعاء وترقق بعض أجزائه، وحدوث تغيرات في الجريان الدموي، ما قد يؤدي بسهولة إلى تضيّق ثابت أو خثار أو أمّ دم وعائية أو تسلّخ أبهري.

تُعتمد طريقتان شائعتان لتصنيف شدة التكلّس. الطريقة الأولى: استخدام التصوير المقطعي المحوسب بالحقن CTA والتصوير الوعائي الرقمي DSA والتصوير داخل الوعاء بالموجات فوق الصوتية IVUS لتقييم درجة التكلس في موضع الآفة. الطريقة الثانية: استخدام نظام تقييم تكلّس الشرايين الطرفية PACSS.

يقسّم كلا النظامين درجة التكلّس إلى أربع درجات. في الطريقة الأولى، يُقسّم المقطع العرضي للوعاء الدموي إلى أربعة أرباع، وتُحدّد شدة التكلس حسب عدد الأرباع التي تشغلها اللويحات المتكلسة. أما الطريقة الثانية، فتعتمد على التصوير الفلوري عالي الكثافة مع التصوير الوعائي الرقمي DSA لتصنيف درجة التكلس في الآفة الهدف من الدرجة 0 إلى الدرجة 4.

تشمل استراتيجيات علاج الآفات المتكلّسة توسيع اللمعة الوعائية وإزالة اللويحات، ويختلف النهج العلاجي حسب موقع الآفة. في آفات الشريان الحرقفي، يُفضَّل زرع الدعامات؛ في آفات الشريان الفخذي المشترك، يُفضّل سريريًا استئصال اللويحات وإعادة فتح الوعاء دون ترك أي طعم؛ أما في الآفات المتكلّسة الشديدة في الجزء القصير من الشريان الفخذي السطحي، فيُفضّل علاجها سريريًا عبر خفض الحجم الوعائي متبوعًا ببالون مطلي بالدواء.

سنتناول في هذه الحالة الاستراتيجيات والإجراءات الجراحية التفصيلية لمعالجة الآفات شديدة التكلس تحت الركبة.

ملف المريض

معلومات المريض: ذكر، 70 عامًا، الوزن 75 كغ
تاريخ المراجعة: 9 أكتوبر 2023
الشكوى الرئيسية: برودة وألم في الطرفين السفليين منذ 7 سنوات، ازدادت سوءًا مع تقرحات متقطعة منذ 4 سنوات.
القصة المرضية الحالية: بدأت أعراض المريض قبل 7 سنوات بشعور بالبرودة في الساقين، ترافق مع عرج متقطع بمسافة عرج تقارب 200 متر. خضع لعملية توسيع بالبالون في أحد المستشفيات التخصصية في بكين، لكن التحسّن بعد العملية كان طفيفًا. عانى خلال السنوات الأربع الأخيرة من تقرحات في أصابع القدمين، ترافقت مع إفرازات وقيح، وتلقى العلاج في عدة مستشفيات تخصصية في بكين. بعد عدة تدخلات علاجية والتنضير والتصريف تحت الضغط السلبي، اقترب الجرح من الالتئام. أُدخل المستشفى حاليًا بسبب تفاقم العرج المتقطع مع ألم أثناء الراحة.
السوابق المرضية: ارتفاع ضغط الدم، السكري من النمط الثاني، داء قلبي تاجي، احتشاء دماغي قديم، التهاب مريء ارتجاعي.
عوامل الخطورة: السكري من النمط الثاني

الفحص عند القبول في المستشفى

الفحص السريري: لم تُلاحظ شذوذات واضحة في الفحص العام. نبض الشريان الفخذي والشريان المأبضي كان ضعيفًا في الطرفين السفليين. شريان ظهر القدم والشريان الظنبوبي الخلفي غير مجسوسين في الجانبين.
الفحوص المخبرية: الهيموغلوبين: 151 غ/لتر، الألبومين: 46.4 غ/لتر، الكرياتينين: 78 ميكرومول/لتر، الكالسيوم: 2.39 ممول/لتر، الفوسفور: 1.02 ممول/لتر، البوتاسيوم: 4.01 ممول/لتر، ثاني أكسيد الكربون: 25.9 ممول/لتر.
التشخيص: تصلب عصيدي انسدادي في الطرفين السفليين

الفحص قبل العملية

التصوير المقطعي لشرايين الطرف السفلي:
••تضيق شديد في الجزء الداني من الشريان الحرقفي الداخلي الأيمن؛
••انسداد لمعة الشريانين الظنبوبيين الخلفيين والشريان الظنبوبي الأمامي الأيسر؛
••انسداد داخل الدعامة في الجزء الداني من الشريان الظنبوبي الخلفي الأيمن والجزء القاصي من الشريان الظنبوبي الأمامي الأيسر

المناقشة قبل العملية

• أظهر التصوير المقطعي لشرايين الطرف السفلي تضيّقات شديدة وانسدادات متعددة في شرايين الطرفين السفليين، ولم يكن العلاج المحافظ كافيًا لتحسين الأعراض. تقرر إجراء تداخل وعائي لفتح الأوعية المسدودة وتعزيز التئام الجروح.
• وبالاستناد إلى الأعراض والعلامات ونتائج الفحوص، تقرر إجراء تصوير وعائي شرياني واستئصال بالليزر وتوسيع بالبالون للطرف السفلي الأيمن.
   

التصوير الوعائي قبل العملية

لمعة الجذع الظنبوبي الشظوي ضيقة

الشريانان الظنبوبيان الأمامي والخلفي غير مرئيين شعاعيًا

انسداد في الجزء الداني من الشريان الشظوي مع تضيق موضّع في اللمعة في الجزء القاصي

تحليل الصورة الوعائية:
تتطلب الحالة إعادة تروية شريانية طرفية PAD

الهدف الأساسي:
فتح الجذع الظنبوبي الشظوي والشريان الشظوي

الإجراء الجراحي

تم استخدام قسطرة استئصال اللويحات بالليزر من نوعTurbo-Elite لفتح تجويف الجذع الظنبوبي الشظوي والشريان الشظوي

ثم استُخدمت قسطرة التمديد ببالون التخديد Tri-Wedge™ لرأب الأوعية عبر اللمعة وبطريق الجلد 3.0×60 مم لتوسيع الجذع الظنبوبي الشظوي وفتح فوهة الشريان الشظوي. أولًا: تم النفخ عند ضغط 4 جوًّا لمدة 10 ثوانٍ، ثم رُفع الضغط إلى 6 جوًّا حتى تم فتح الآفة..

أظهر التصوير الوعائي بعد التوسيع جريانًا دمويًا جيدًا عبر الجذع الظنبوبي الشظوي والشريان الشظوي

بعدها تم استخدام قسطرة بالون Bachilles لرأب الأوعية عبر اللمعة وبطريق الجلد قياس 2.5× 150 مم لتوسيع إضافي

أظهر التصوير الوعائي بعد التوسيع انفتاح الآفة الهدف ومعدل جريان دموي مُرضٍ.

ثم استُخدم بالون مطلي بالدواء DCB لتوسيع إضافي

أظهر التصوير الوعائي بعد التوسيع استعادة الجريان في منطقة الآفة المستهدفة وتدفق الدم بشكل مُرضٍ.

مقارنة بعد العملية

صورة قبل العملية

صورة قبل العملية

صورة قبل العملية

ملخص

أظهر التصوير الوعائي أثناء العملية أن لمعة كل من الشريان الفخذي السطحي والشريان المأبضي كانتا نافذتين، وأن الآفات الرئيسية كانت في الشريان تحت المأبضي، وشملت تضيّقًا شديدًا في الجذع الظنبوبي الشظوي، وانسداد الجزء الداني من الشريان الشظوي مع وجود مخرج في نهايته القاصية، وانسداد الشريانين الظنبوبيين الأمامي والخلفي دون مخرج مرئي في الطرف القاصي.

تم استخدام قسطرة ليزر أولًا لفتح اللمعة. وبسبب شدة التضيّق في الجذع الظنبوبي الشظوي والجزء الداني من الشريان الشظوي، لم يكن التوسيع بالبالون التقليدي فعّالًا. لذا استُخدم بالون التخديد Tri-Wedge™قياس 3.0×60 مم لتوسيع المنطقة، وأظهر التصوير الوعائي نفاذية اللمعة مع جريان دموي بطيء. بعد ذلك تم توسيع الجزء المسدود من الجذع الظنبوبي الشظوي والشريان الشظوي باستخدام قسطرة بالون Bachilles غير الممتثل لرأب الأوعية عبر اللمعة وبطريق الجلد
قياس 2.5 × 150 مم وبالون مطلي بالدواء، وأظهر التصوير الوعائي بعد التوسيع نفاذية اللمعة ومعدل جريان دموي مُرضٍ.

ملخص الحالة

01
خصائص الحالة: كانت أعراض المريض الرئيسية البرودة والألم في الطرفين السفليين وترافقت مع تقرّح في القدم اليمنى. أظهر الفحص السريري ضعف نبض الشريان الفخذي والمأبضي في الطرفين، مع غياب نبض شريان ظهر القدم والظنبوبي الخلفي في الجانبين.

02
النقاط الرئيسية في التقييم قبل العملية: أظهرت الفحوص السريرية والشعاعية أن الشريان تحت الركبة اليمنى كان مسدودًا بشدة مع تقرّح في القدم اليمنى. كان الهدف الأساسي فتح الشريان تحت الركبة اليمنى وتحفيز التئام الجرح.

03
النقاط الرئيسية في العملية: تم وخز الشريان الفخذي السطحي من الأمام، وأُدخل سلك إرشادي إلى الطرف القاصي من الشريان الشظوي. ثم اختيرت قسطرة التوسيع ببالون التخديد Tri-Wedge™ بقياس 3.0×60 مم. وتم توجيهها بدقة إلى الجذع الظنبوبي الشظوي والشريان الشظوي تحت توجيه التصوير المقطعي المحوسب، ثم نُفخ ببطء لتوسيع الآفة.

أظهر التصوير الوعائي بعد العملية استعادة الجريان في منطقة الآفة المستهدفة وتدفق الدم بشكل مُرضٍ. وبعد سحب قسطرة البالون، أظهر التصوير أن لمعة الجذع الظنبوبي الشظوي وفوهة الشريان الشظوي مفتوحة مع تدفق دموي جيد.

04
النقاط الأساسية في استخدام بالون التخديد Tri-Wedge™:

• يُوسّع البالون الآفات ذات المقاومة العالية ويُطيل زمن إعادة انسداد لمعة الشريان. تم تصميم البالون من مادة خاصة وبطلاء محبّ للماء فائق النعومة، ما يُحسّن الامتثال العام وسهول
• التوجيه، ويسمح له بالعبور بسهولة عبر الآفات الملتوية والضيّقة.
• يُنفخ البالون تدريجيًا بالضغط، فيمكّن أسلاك التخديد من تركيز الضغط المتولّد على جدار الوعاء الدموي، الأمر الذي يرفع من معدّل نجاح العملية مع تقليل ضغط التوسيع المطلوب