تفسير حالة | فتح ناجح لانسداد حاد في الشريان التاجي الأيمن RCA مترافق مع تكلّس باستخدام بالون Alveo HP بقطر 0.75 مم

مقدمة الحالة

في حالات الانسداد الحاد المترافق مع تكلّس في الشريان التاجي الأيمن RCA يتعذّر مرور القسطرة الدقيقة للتدخل التاجي عبر الجلد والبالونات الصغيرة بقياس 1.2/1.0 مم عبر الآفة أثناء العلاج الإسعافي؟؟؟ ما الجهاز الذي يمكن للطبيب التفكير باستخدامه في عملية باردة؟

بالون Alveo عالي الضغط بقطر 0.75 مم هو الأداة الأساسية في مواجهة آفات الانسداد التام المزمن CTO! فلنتبحّر معًا في تفسير هذه الحالة.

خضع مؤخرًا مريض يبلغ من العمر 63 عامًا، مصنّف ضمن فئة الخطورة المتوسطة إلى العالية من المتلازمة التاجية الحادة غير المصحوبة مع تزحل القطعة ST (NSTE-ACS)، لإجراء تداخل تاجي عبر الجلدPCI لمرة ثانية في أحد مستشفيات مدينة شيآن. استخدم الطبيب خلال العملية بالون Alveo عالي الضغط بقطر 0.75 ملم لعبور التضيّق الشديد المتكلّس في الشريان التاجي الأيمن RCA بنجاح. تم توسيع البالون من المحاولة الأولى، وتلاه زرع دعامة بنجاح! من المعلوم في هذه الحالة أنه خلال الإجراء الإسعافي الأول لنفس المريض، استُخدمت أنواع أخرى من البالونات والقساطر الدقيقة دون أن ينجح أيّ منها في عبور التضيّق المتكلّس الشديد، ما يبرز التفوّق المميز لبالون Alveo HP في التطبيقات السريرية.

معلومات الحالة

معلومات المريض: ذكر، 63 عامًا، 70 كغ

الشكوى الرئيسية: ضيق صدر وانقطاع نفس متقطع منذ 12 سنة، تفاقم بشكل حاد منذ 3 ساعات.

القصة المرضية الحالية: بدأت الأعراض قبل 12 سنة على شكل ضيق صدر وضيق نفس يدومان من بضع دقائق إلى عشرات الدقائق، تتحسن تدريجيًا بالراحة. قبل 3 ساعات، وأثناء الراحة الليلية، شعر المريض بضيق صدر وضيق نفس حادين استمرا دون تحسّن. تناول النتروغليسيرين دون تخفيف واضح للأعراض. فراجع المستشفى لتلقّي العلاج.

السوابق المرضية: لا يوجد

السوابق الشخصية: تدخين لمدة 40 سنة (20 سيجارة/يوم)؛ شرب الكحول لمدة 40 سنة (200 مل/يوم).

الفحص عند القبول

الفحص السريري: معدل التنفس: 18/دقيقة، ضغط الدم: 160/96 مم زئبق، النبض: 105/دقيقة، منتظم، لا توجد نفخات واضحة عند الإصغاء على الصمامات القلبية.

الفحوص المخبرية: المؤشرات الحيوية لأذية عضلة القلب سلبية، ولم تُلاحظ أي اضطرابات واضحة في وظائف الكبد أو الكلية أو شوارد الدم.

تخطيط القلب الكهربائي:

التدبير عند القبول: استمرّت أعراض المريض دون تحسّن بعد القبول. فتم إعطاؤه علاجًا مزدوجًا بمضادات التصاق الصفيحات بجرعة تحميلية، وتقرر إجراء تصوير أوعية تاجية إسعافي لتقييم حالة الشرايين التاجية.

النتيجة التشخيصية: تشخيص أولي بمتلازمة تاجية حادة.

الأدوية قبل العملية:

أسبرين 300 ملغ، جرعة فورية

تيكاغريلور 180 ملغ، جرعة فورية

مضغوطات أتورفاستاتين كالسيوم 20 ملغ، مرة واحدة ليلًا

مضغوطات ميتوبرولول سكسينات 23.75 ملغ، مرة يوميًا

تصوير الأوعية التاجية

الشريان التاجي الأيمن: انسداد تام.

الشريان التاجي الأيسر: : يملأ الشريان المنعطف الشريان التاجي الأيمن LCX بشكل رجوعي حتى مستوى التفرع الخلفي.

الشريان الأمامي النازل LAD: يملأ الشريان التاجي الأيمن بشكل رجوعي حتى التفرع الخلفي

الإجراء الجراحي الأول

تم استخدام سلك توجيه JR4.0، وتم تمرير سلك XT-A بسلاسة إلى الطرف القاصي. لم تتمكن القسطرة الدقيقة من عبور الآفة في الجزء المتوسط. كما فشل بالون Firefighter بحجم 1.0×15 مم في عبور التضيّق بعد محاولات متكررة.

عند استخدام قسطرة توجيه SAL.75، تم تمرير سلك XT-A مجددًا بسلاسة. إلا أن بالون Firefighter 1.0×15 ملم بقي عاجزًا عن عبور الآفة رغم تكرار المحاولات. انزاحت القسطرة التوجيهية من فوهة الشريان التاجي عدة مرات أثناء الإجراء.

تحليل الصعوبة والاستراتيجية الجراحية:

فشل القسطرة الدقيقة والبالون بعد محاولات متكررة في عبور التضيّق الشديد المترافق مع تكلّس. أظهر التصوير الإشعاعي أن تدفق الدم في الجزء القاصي كان من الدرجة TIMI1. تحسّن ضيق الصدر لدى المريض، وتم إنهاء الجراحة. تحسّن ضيق الصدر لدى المريض، وتم إنهاء الإجراء. تمت التوصية باستخدام بالونAlveo HP بقطر 0.75 مم من شركة بروسميد الطبية في العملية الباردة اللاحقة.

الإجراء الجراحي الثاني

تم اختيار قسطرة التوجيه AL.75 Strong Support. ونجح سلك التوجيه Sion في عبور الآفة حتى الطرف القاصي. تم استخدام بالون Alveo HP بقطر 0.75 ملم هذه المرة، وتمكن من عبور التضيّق المتكلّس وتوسيعه من الطرف القاصي إلى الداني بضغط 16 جوًا. تبع ذلك تصوير تاجي فوري.

تم زرع ثلاث دعامات بأحجام 2.5×38 مم، 2.75×38 مم، 3.0×32 مم، تلاها توسيع لاحق.

أُجري تصوير تاجي فوري بعد العملية

ملخص ما قبل العملية

تقييم النقاط ما قبل الجراحة:

يشير وجود جريان رجوعي من كل من الشريان الأمامي النازل LAD والشريان المنعطف LCX نحو الشريان التاجي الأيمن RCA إلى انسداد حاد على خلفية تضيّق شديد، مع احتمال وجود تكلّس في البطانة أو عقيدات متكلّسة في موقع الآفة.

النقاط الجراحية:

بعد التأكد من دخول السلك الموجه إلى اللمعة الحقيقية، وإذ فشل كل من القسطرة الدقيقة وبالونَي 1.0 و1.2 ملم في العبور، تقرر استخدام قسطرة توجيه ذات دعم أقوى، وبالون أصغر قطرًا يمتاز بقدرة عبور أفضل كخيار وحيد.

نقاط خاصة باستخدام الجهاز:

عند المرضى ذوي تاريخ تدخين طويل مع آفات متكلّسة في البطانة، تُعدّ قدرة البالون على العبور بسلاسة الأساس والمقدمة للعلاج اللاحق.   يُعد بالون Alveo HP أصغر بالون في العالم لمعالجة الانسداد الشرياني المزمن CTO، بقطر خارجي لا يتجاوز 0.75 مم، ما يجعله يتغلّب على القيود التي تواجهها البالونات التقليدية والقسطرة الدقيقة في عبور آفات الانسداد الشرياني التام. يمتاز بقدرة تحمّل ضغط مرتفع تصل إلى 20 ضغطًا جويًا. وبخصائص ممتازة في العبور والسحب والدفع وسهولة المناورة. يُعتبر أداة أساسية لكل من العمليات الإسعافية والباردة في التداخل التاجي عبر الجلد، إذ يرفع من نسبة نجاح الإجراء بشكل ملحوظ.